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医保全程监管 既防推诿患者又防过度治疗

【导语】:近日,新余市出台了《新余市全程医疗保险监督服务管理办法》,标志着该市率先建立医疗保险全程监督管理服务制度。这是该市率先在全国实行医疗保险精细化管理的一项新尝试,也是着力解决群众看病难、看病贵问题的一项新举措。

  作为新余市具体承担医疗保险监督服务管理职能的市医保局,通过在市人民医院为期两年的试点后发现,该制度不仅提高了医疗保险经办机构的服务水平和定点医疗机构的医疗服务质量,更让参保患者救命的钱花在了“刀刃”上,有效降低了人均医保费用,从而提升了患者和定点医疗机构的满意度。

  此前该市一直实行的是“事后医疗保险监督方式”,即参保患者住院期间发生的医保费用在出院时,由医疗保险经办机构审核并扣减不合理费用。这种做法对定点医院来说较为“死板”,院方可能因为担心医疗保险基金总额控制指标超标而推诿患者,甚至将达不到出院标准的患者强制办理出院;对参保住院患者而言则难以“明明白白消费”,往往以为“医保全买单”而错误选择使用昂贵特殊医用材料、限制性使用药品、特殊检查或自费项目,最终增加患者费用负担;对医疗保险经办机构而言,则增加了医疗保险基金的不合理支出,从而难以保障医疗保险基金的有效使用和风险防范。

  “全程医疗保险监督服务制度”则将医疗保险监督行为前移,更加注重“服务”、“以人为本”,从参保患者住院时起就对身份核实、入院指征、医疗行为、检查用药、出院结算等住院过程进行全程监督服务。例如,对在院参保患者诊疗实施网上系统监控和定期查房监控,杜绝小病大养、挂床住院、过度使用抗生素、滥用辅助药品等违规医疗行为;对特殊慢性病患者门诊用药、检查等进行审核,杜绝搭车开药及进行无关检查行为;依据“阳光医药”网上监察系统反映的信息,对每月出示红黄牌的医护人员实行重点跟踪。此服务由医疗保险经办机构与签约承办大病商业保险公司专业服务一体化联合协同方式统一开展。

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